* نام:

* نام خانوادگی:

* کدملی:

* استان:

منطقه:

* رشتۀ کارشناسی:

* شمارۀ پروانه:

* سال اخذ پروانۀ کارشناسی:

شرح حال - مسئولیت‌ها و فعالیت‌های انجام:

پسوندهای مجاز: pdf

شرح حال - مسئولیت‌ها و فعالیت‌های انجام (در صورت بارگزاری فایل pdf، نیاز به تکمیل این گزینه نمی‌باشد.):

به طور مشخص چه هدفی از عضویت در شورای‌عالی دارید؟:

پسوندهای مجاز: pdf

به طور مشخص چه هدفی از عضویت در شورای‌عالی دارید؟(در صورت بارگزاری فایل pdf، نیاز به تکمیل این گزینه نمی‌باشد.):

* شمارۀ موبایل:

طهماسب مظاهری
رئیس شورای‌عالی دورۀ چهارم